Verwijzers

Casuïstiek

Casus: Depressie bij niet-Westerse cliënt

Fatima is een 41 jarige Marokkaanse vrouw. Zij is getrouwd en heeft een zoon van 8 jaar oud. Ze werkte als laborante bij een milieulaboratorium waar ze na een werkconflict uitvalt op haar werk. Er ontwikkeld zich een ernstige depressie. Fatima wordt aangemeld bij PuntP. Na de intake starten we een behandeling met farmacotherapie en psychotherapie.
Fatima wordt ingesteld op Sertraline tot een dosering van 100 mg per dag, wat haar rustiger en minder prikkelbaar maakt. De psychotherapie is voor Fatima te veel en een intensievere vorm van behandeling slaat ze af. Het lukt Fatima niet meer om voor haar zoon te zorgen en ze trekt in bij haar ouders waar ze zich veilig en geborgen voelt. De depressie klaart nauwelijks op. Wat nu?

We besluiten om haar gezin van herkomst te betrekken bij de behandeling en we vragen onze Marokkaanse collega psychiater met hen in gesprek te gaan. Dan blijkt Fatima bezeten te zijn en ook een Marokkaanse behandeling te krijgen. Veel Marokkaanse patiënten zwijgen hierover uit schaamte of uit angst om als psychotisch bestempeld te worden. Maar wat houdt de Marokkaanse behandeling eigenlijk in?

Bij PuntP proberen we zoveel mogelijk de Westerse en niet Westerse behandelwijze bij elkaar te laten komen.

Volksgeloof:
Volksgeloof is een niet op godsdienst gebaseerd geloof. Het houdt meestal in dat er iets veroorzaakt zou kunnen worden door het bovennatuurlijke krachten of machten.
Door bepaalde handelingen uit te voeren zou men deze krachten kunnen neutraliseren, oproepen of bijsturen. Meestal heeft het betrekking op het verwerven van geluk en het afweren van ongeluk.

Islam:
de Islam kent drie vormen van “volksgeloof” die deel uitmaken van het geloof, alle drie worden in de Koran genoemd.

1. Zwarte magie, in het Arabisch Sihr
“onze geliefde profeet (vrede en zegeningen zij met hem” heeft vermeld dat zwarte magie een afgoderij is. Wij hoeven niet bang te zijn dat iemand de zwarte magie heeft verricht. Het zal geen enkel effect hebben als wij onze contact met Allah goed houden en naast onze gebeden de Koran dagelijks reciteren.

2. Het boze oog, in het Arabisch l’ain
Wanneer een persoon in direct contact komt met een drager van het boze oog kan hij aangestoken worden. Daardoor ontwikkelen de vele ziektes en waar men aanleg voor heeft zich sneller en nemen vaak ernstige vormen aan.

3. Geesten, in het Arabisch djunun
Naast de figuur van de duivel (shitan) wordt in de Koran gewag gemaakt van deze wezens. Zij (djunun) worden meer dan vijftig malen in de Koran geciteerd. Zo staat in de Koran geschreven “Allah schiep de mens uit klei en de djunun uit rooklos vuur. De djunun leven onder de grond, in de lucht of in het water. Zij zijn meestal onzichtbaar. Soms manifesteren zij zich in de vorm van een dier of een mens. Zij verschijnen in dromen maar het is ook mogelijk hen via bepaald rituelen op te roepen. Het liefst houden zij zich op in de omgeving van water en onrein plekken. Het zijn intelligente wezens en leven in een voor hen gestructureerde en hiërarchische samenleving, die men als spiegelbeeld van de menselijke samenleving kan beschouwen. De meeste djunun zijn wispelturig, wraakzuchtig en kwaadaardig. Zij slaan toe als men blootgesteld wordt aan angst en trauma, in overgangsfasen, pas gehuwden, zwangerschap…

Een getroffen persoon door djunun kan een scala aan psychische klachten vertonen, angst, depressie, conversie, dissociatie en psychose.

Behandelingen
De behandelaar voert een gesprek, vraagt naar de fysieke, psychische symptomen en betrekt de sociale overwegingen bij het stellen van zijn diagnose. Na het stellen van de diagnose worden verschillende behandelvormen toegepast. De meeste gangbare is Rokia. Rokia betekent het verkrijgen van genezing of bescherming van Allah door middel van Koranverzen en smeekbeden (dua). Er wordt ook gebruik gemaakt van gezegende water met de Koran. Men dient een deel te drinken en een deel om zijn lichaam te reinigen. In ernstige gevallen wordt geestuitdrijving toegepast, de geest(en) worden onder hypnose opgeroepen en gevraagd om terug te keren naar hun wereld en de patiënt(e) met rust te laten.

de vader van Fatima, is een islamitische genezer. Hij heeft regelmatig alle bovengenoemde behandelingen bij haar toegepast , helaas zonder succes. Na het gesprek met Fatima (patiënte) en haar systeem zijn wij overeengekomen dat aan een post traumatische stress stoornis lijdt. Zij is is door haar leidinggevende getraumatiseerd, vernederd en gekleineerd. Toen zij hoorde dat zij niet meer welkom was op haar werk, raakt zij in schok en dissocieerde. Fatima raakt geobsedeerd op haar leidinggevende en heeft diep wraak fantasieën ontwikkeld. Aan Fatima en haar systeem werd voorlichting en behandel mogelijkheden voor een post traumatische stress stoornis gegeven.

Fatima besloot na overleg met haar systeem, EMDR therapie te proberen. De behandeling gaat spoedig van start.

PuntP, een niet-westerse behandelbenadering voor depressie en angstklachten dient serieus genomen te worden. Iemand die depressief is ervaart een depressieve stemming en een duidelijke vermindering van interesse of plezier. Depressie kan iedereen overkomen. Of iemand een depressie krijgt, wordt enerzijds bepaald door een interne kwetsbaarheid en anderzijds door externe stress. De behandeling van depressie kan bestaan uit verschillende interventies. Denk aan kortdurende interventies als running therapie, e-health en zelfhulp. Ook kan er gekozen worden voor een vorm van psychotherapie, zoals Cognitieve Gedragstherapie. Bij een matige tot ernstige depressie kan een farmacotherapie een waardevolle aanvulling zijn . De hier genoemde interventies zijn opgenomen in de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, maar wat als ze in jouw cultuur een hele andere behandelwijze hebben?


1. Casus: Patiënte met combinatie van depressie, alcohol- en eetproblematiek

Uw patiënte vertelt dat ze zich al lang onzeker voelt. Zij onderdrukt haar emoties met alcohol en overmatig eten. Ze heeft al haar energie en kracht nodig om overeind te blijven en te blijven functioneren. Dit lukt, maar nu zij in korte tijd haar vader verloor, en geen contractverlenging in het vooruitzicht heeft, ervaart zij een toename aan klachten. Een onderhoudsdosis Citalopram sorteert te weinig effect. Cliënte wenst nieuw medicatiebeleid. Patiënte wordt voor een intakegesprek verwezen naar PuntP.

Na de intake wordt er een depressieve stoornis recidiverend matig/ernstig, misbruik van alcohol en bulimia nervosa vastgesteld. De depressie staat op de voorgrond. Naast een psychiatrisch consult ter beantwoording van haar medicatievraag, spreekt cliënte een verslavingsconsulente van Jellinek. In dit gesprek wordt het alcoholgebruik van cliënte verder in kaart gebracht. Met cliënte spreken we af dat ze zelfstandig haar alcoholgebruik reduceert naar World Health Organization (WHO) standaarden. Alles bij elkaar bezien wordt besloten cliënte binnen PuntP te laten starten met een cognitieve gedragstherapie, gericht op haar depressieve klachten. Daarnaast bieden we haar een psycho-educatiegroep depressie en running therapie. Na behandeling van de depressieve klachten zal opnieuw de eetproblematiek geëvalueerd worden.

Klacht-in-stand-houdend gedrag
Cliënte is bij de start van behandeling matig gemotiveerd voor een psychologisch traject, zij ziet er geen heil in. Er wordt in eerste instantie ingezet op het in kaart brengen en wijzigen van klacht-in-stand-houdend gedrag waardoor cliënte al vrij snel meer controle en rust kan ervaren en er meer ruimte komt om op zichzelf te gaan reflecteren/ te voelen. Cliënte raakt in toenemende mate gemotiveerd voor behandeling. Vervolgens zetten we verschillende cognitieve technieken in, om klacht-in-stand-houdende cognities te detecteren en, indien mogelijk, om te buigen tot meer helpende manieren van denken.

Naast de individuele cognitieve gedragstherapie krijgt cliënte in de psycho-educatiegroep informatie over symptomen, oorzaken, behandeling en medicatie bij depressie. Tevens vragen we de deelnemers een naaste mee te nemen en is er ruimte voor lotgenotencontact.

Runningtherapie verbetert de stemming
In de runningtherapie groep leren cliënten dat op een rustige manier hardlopen de stemming kan verbeteren. Cliënten leren aan de hand van een hardloopschema hoe het lopen kan worden opgebouwd naar een half uur lopen aan één stuk.

Behandelresultaten
Aan het eind van de behandeling heeft cliënte meer inzicht in factoren die haar klachten in stand houden. Hoewel zij zich op sommige momenten nog angstig voelt, zijn haar stemmings- en angstklachten in sterke mate afgenomen. Cliënte ervaart over het algemeen meer controle over haar eetgedrag, kan emoties beter toelaten doordat ze meer grip heeft gekregen op de onderliggende cognities. Cliënte heeft nu geen hulpvraag voor de eetproblematiek. Zij sport op regelmatige basis, en voelt zich op de meeste momenten zelfverzekerder en tevreden. Haar contract bij haar werkgever is niet verlengd maar cliënte heeft dit kunnen her-labelen en ervaart het hierdoor niet als een persoonlijke afwijzing.

Multidisciplinaire aanpak
Cliënte heeft aan de hand van een terugvalpreventieplan een samenvatting gemaakt van de belangrijkste punten die gedurende de behandeling aan bod zijn gekomen en heeft er vertrouwen in zelfstandig met het geleerde aan de slag te blijven gaan. De behandeling wordt afgesloten en de huisarts wordt geïnformeerd.

De combinatie van depressie, alcoholproblematiek en eetproblematiek maakt dat de cognitieve gedragstherapie niet mogelijk was geweest zonder een multidisciplinair team om patiënt heen. De expertise over het toepassen van cognitieve therapie bij complexe psychiatrische beelden is een specialisme van PuntP.

Mocht u willen overleggen over een casus dan kunt u contact opnemen met aanmelden@arkin.nl of telefoon 020 590 55 55.

Terug naar top

2. Casus comorbiditeit: Langdurige dwang, angst- en depressieve gevoelens vermengd met persoonlijkheidspathologie en rouw

PuntP behandelt angst- en depressieve stoornissen transdiagnostisch vanwege veelvoorkomende comorbiditeit in de vorm van persoonlijkheidspathologie. Niet de klachten zelf staan centraal maar het ontwikkelen van een alternatieve omgang met de klachten. In onderstaande casus wordt geïllustreerd hoe dit binnen een gestructureerde en begrensde behandelsetting snel effect kan sorteren. Er worden naast de cognitieve gedragstherapie, technieken toegepast uit de schemagerichte therapie en de Acceptance and Commitmenttherapie.

Reden verwijzing
Langdurige dwang, angst- en depressieve gevoelens vermengd met persoonlijkheidspathologie (afhankelijkheid binnen de relatie) en rouw omtrent overlijden vader en broer. Man van cliënte dreigt zijn baan te verliezen omdat haar paniek onhandelbaar wordt als hij weg is. Daarnaast ligt er een verzoek van de keuringsarts om informatie in te winnen over diagnose en behandeling.

Cliënte van buitenlandse komaf heeft jarenlange ervaring met de ggz, waaronder een traject bij een vrijgevestigd psychotherapeute van 1995 tot 2010, meerdere farmacotherapeutische behandelingen (SSRI’s) en outreachende zorg door SPV. Zonder noemenswaardig effect. Cliënte komt altijd samen met haar echtgenoot. Bij de aanmelding bij PuntP staan de paniekklachten en de rouw omtrent vader centraal maar in de contactname wordt de persoonlijkheidspathologie voelbaar: cliënte is onafgebroken en op geëmotioneerde, enigszins claimende wijze aan het woord. Echtgenoot zit er als getuige zwijgend bij. Cliënte ervaart veel verdriet en boosheid omdat vader haar in het verleden jarenlang heeft getiranniseerd, samen met broer, waarbij cliënte altijd vanuit een onderdanige positie heeft gereageerd. Bij navraag blijkt cliënte hierover reeds talloze malen haar verhaal te hebben gedaan.

Behandelplan

De vraag rijst dan ook of er binnen de gesprekken inhoudelijk aandacht moet zijn voor het verdriet en de boosheid of juist voor de (vermijdende) functie van het vertellen over deze negatieve emoties. Cliënte lijkt door de boosheid en het verdriet volledig in beslag te worden genomen waardoor ze niet toekomt aan het bespreken van haar doelen. Deze doelen zijn zoveel mogelijk SMART gemaakt en betreffen: meer naar buiten gaan zonder de aanwezigheid van haar echtgenoot, vrienden en familie vaker kunnen bezoeken en minder negatieve aandacht besteden aan bepaalde familieleden. Het is de bedoeling om deze doelen in kleine stappen te benaderen. Verder is duidelijk gemaakt dat de therapie niet eindigt als de klachten zijn verdwenen maar dat binnen een aanbod van 15 sessies wordt bekeken in hoeverre cliënte zich een andere manier van omgaan met verdriet en boosheid eigen kan maken. Met deze benadering wordt cliënte verantwoordelijk gemaakt voor het optimaal benutten van de sessies en is afronding van therapie niet verbonden aan de voorwaarde van klachtvermindering.

Beloop van de behandeling
Cliënte heeft aanvankelijk moeite met het begrenzen van haar boosheid maar ontdekt ook dat het bespreken van haar opkomende boosheid en verdriet haar slechter doet voelen. Vader is dan opnieuw “aanwezig” en bepaalt dan opnieuw haar leven. De opstandigheid die ze dan voelt blokkeert haar volledig. Ze vervalt dan makkelijk in dwanghandelingen waarbij vader over haar schouder meekijkt en oordeelt. Vanuit een schemagerichte techniek helpt het cliënte om zichzelf de vraag te stellen “wie is er aan het woord, is dat het opstandige kind of de gezonde volwassene?”, waarbij de gezonde volwassene staat voor het loslaten van wat is geweest en voor het toewerken naar zelfgekozen doelen. Ook in relatie tot andere mensen komt “het opstandige kind” dominant naar boven, waardoor ze geblokkeerd raakt, zich niet meer uit, maar boos en verongelijkt op de bank blijft zitten. Ook in de contactname is de opstandigheid er als de therapeut begrenzend reageert op haar verhaal over vader en broer.

Cliënte leert haar verongelijktheid herkennen en merkt dat het haar vertrouwen geeft als ze zich niet meer richt op de mensen die dit bij haar oproepen. Door bepaalde mensen meer links te laten liggen en te focussen op voor haar waardevolle zaken komt ze beter toe aan verzelfstandiging. Naar buiten gaan en opzoeken van familieleden staat nu symbool voor het loslaten en afsluiten van het verleden. We benoemen dit als waardegerichte acties. De behandeling wordt na 15 sessies afgesloten. Cliënte en haar echtgenoot zijn zeer tevreden over het behandelresultaat.

Mocht u willen overleggen over een casus dan kunt u contact opnemen met aanmelden@arkin.nl of telefoon 020 590 55 55.

Terug naar top

3. Casus: Autisme spectrumproblematiek (ASS) en comorbiditeit

Een alleenstaande man van middelbare leeftijd heeft een doodswens nadat hij voor de tiende keer zijn baan is kwijt geraakt na een arbeidsconflict. Vanwege het patroon van werkproblemen en recidief depressies, wordt nader stilgestaan bij de onderliggende problematiek. Hij blijkt de stoornis van Asperger te hebben.

Aanmelding

Een man wordt aangemeld bij PuntP door de huisarts, nadat hij voor de tiende keer zijn baan is kwijt geraakt in verband met een arbeidsconflict. Hierdoor is hij volledig van slag en vraagt om euthanasie.

Korte voorgeschiedenis

De afgelopen twintig jaar is patiënt al meerdere malen behandeld, waarbij de diagnoses depressie, sociale angststoornis en persoonlijkheidsstoornis met ontwijkende en narcistische strekken zijn gesteld. Tevens is er bij periodes sprake geweest van middelenmisbruik. Zijn broer verzorgt al jaren zijn administratie en zijn woning is volgestouwd met oude kranten en andere ogenschijnlijk nutteloze dingen. De verschillende behandelingen hebben geen blijvend effect gehad en nadat werd aangeraden dat patiënt naar Jellinek zou gaan voor zijn cannabis- en alcoholmisbruik is hij nog diezelfde dag met gebruik van beide middelen gestopt. Patiënt is een fanatiek bridger en heeft daar ook zijn sociale contacten.

Intake en diagnostiek

Vanwege het patroon van werkproblemen en recidief depressies, wordt nader stilgestaan bij de onderliggende problematiek. Het valt op dat patiënt zeer detailgericht is, moeite heeft met overzicht en onbeholpen overkomt in sociaal contact. Bij verder onderzoek wordt, naast een matig ernstige depressie, de diagnose stoornis van Asperger gesteld.

Autisme spectrumstoornissen

Bij autisme spectrumstoornissen (autisme, stoornis van Asperger of pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS)), is er sprake van een stoornis in de informatieverwerking. Patiënten nemen vooral details waar, wat ten koste gaat van het overzicht. Het kost moeite om informatie te filteren en onderscheid te maken tussen dingen die wel en niet van belang zijn.

Dit leidt tot problemen in sociale contacten, waarbij heel veel complexe en impliciete informatie wordt gebruikt. Patiënten kunnen moeite hebben met het invoelen van sociale situaties. Soms zijn ze te direct of hebben moeten met het loslaten van hun eigen standpunt. Daarnaast kunnen er problemen zijn in de communicatie, waarbij opvalt dat er in een gesprek voortdurend kleine misverstanden zijn, omdat dingen steeds net anders geïnterpreteerd worden. Tot slot zijn patiënten vaak rigide en hebben behoefte aan routines. Dit heeft als groot voordeel voor de patiënt, dat er minder nieuwe informatie komt die verwerkt moet worden, maar dit kan voor de omgeving soms lastig zijn. Patiënten met ASS zijn ontzettend goed in analyseren, waarbij zij vanuit de details naar het overzicht werken, soms leidt dit tot disfunctioneel piekeren. Vaak hebben ze een enorme feitenkennis op een bepaald gebied. Vaak zijn ze erg prikkelgevoelig, bijvoorbeeld voor geluid. Ze hebben vaak een verminderd contact met hun emoties en hun lichaam. Ze vinden het vaak moeilijk om lichamelijke sensaties juist in te schatten.

Het is een misverstand dat patiënten met ASS geen behoefte hebben aan sociale contacten. Wel is het zo, dat ze het meestal belangrijk vinden dat het contact een doel heeft, bijvoorbeeld een gedeelde hobby en niet over koetjes en kalfjes.

Behandeling

Bij PuntP wordt zijn depressie behandeld met CGT waarbij er extra nadruk is voor de gedragstherapie. Hij wordt ingesteld op een SSRI met een gunstig effect op zijn stemming en zijn piekeren. Tevens heeft hij een drietal gesprekken met een SPV, die hem helpt met het vinden van vrijwilligerswerk. Het feit dat de diagnose gesteld is en patiënt hierdoor ook zijn levensloop beter kan plaatsen geeft veel rust. Er vindt een gesprek plaats met zijn broer, die aangeeft patiënt graag te willen ondersteunen. Hij wordt aangemeld bij het Leo Kannerhuis voor een psycho-educatiegroep, waarbij het contact met lotgenoten vaak zeer verhelderend is.

Nazorg

Nadat zijn depressie in remissie is, wordt patiënt aangemeld bij de chronische BasisGGZ. Het SPV contact gebruikt hij als noodzakelijk klankbord om de vaak verwarrende sociale situaties te interpreteren en om te anticiperen op onoverzichtelijke situaties in de toekomst.

Mocht u willen overleggen over een casus dan kunt u contact opnemen met aanmelden@arkin.nl of telefoon 020 590 55 55.

Terug naar top

4. Casus: Schouderfractuur, PTSS en depressieve episodes, in combinatie met alcoholgebruik

In deze casus wordt een patiënt met een combinatie van somatische problematiek met PTSS, depressiviteit en middelengebruik besproken. De patiënt zit na een operatie aan een schouderfractuur thuis, heeft last van somberheid, slapeloosheid en herbelevingen.

Een aantal maanden geleden is de patiënt door een val in het ziekenhuis terecht gekomen met een lelijke schouderfractuur. Door de breuk kan hij niet meer sporten en werken. Na een revalidatieperiode is de patiënt inmiddels weer thuis. Hij heeft steeds meer last van somberheid, slapeloosheid en herbelevingen. Daarnaast is er sprake van vermijding. Hij is wat meer schrikachtig en ervaart veel stress, boosheid en intens verdriet. Hij kan nog niet aan het werk en mag niet sporten.

Korte voorgeschiedenis

De patiënt heeft eerder een succesvolle (PTSS) behandeling gehad waarbij de focus lag op de verwerking van het verleden. Ook werd hij behandeld voor depressieve episodes geluxeerd door een scheiding destijds. Werken en actief zijn was zijn coping om met problemen en zijn verleden om te gaan.

Actueel

Hij ziet het leven nu niet meer zitten, vermijdt mensen en komt tot niks. Traumatische herinneringen komen weer terug. De huisarts schakelt zijn POH GGZ in en verwijst patiënt tegelijkertijd naar PuntP.

Intake en behandeling

Na de intake wordt er naast PTSS een recidiverende ernstige depressie als diagnose gesteld. De depressie staat op de voorgrond. Hij heeft in het verleden een antidepressivum gehad, maar wil dat liever niet meer gebruiken in verband met de bijwerkingen destijds. De patiënt kan naast cognitieve gedragstherapie gelijk starten met de psycho-educatie groep om beter met zijn klachten om te kunnen gaan. Er wordt afgesproken de klachten te monitoren (ROM=Routine Outcome Measurement) en bij onvoldoende effect alsnog de module farmacotherapie in te zetten.

In de psycho-educatiegroep krijgt de patiënt informatie over oorzaken, symptomen, behandelingen en medicatie bij depressie. Er wordt hem gevraagd een naastbetrokken mee te nemen en is er ruimte voor lotgenotencontact. Door de informatie uit de psycho-educatiegroep geeft hij bij zijn behandelaar aan dat hij na het ziekenhuisontslag dagelijks is gaan drinken om zijn emoties de baas te blijven.

Vermindering van stemmingsklachten door stoppen met middelengebruik

Na overleg met zijn behandelaar wordt besloten de Jellinek consulent in te schakelen (uit onderzoek weten we dat 90% van de mensen die hun middelengebruik staken de stemmingsklachten vanzelf verminderen). De patiënt vindt het prettig dat dit door de eigen behandelaar in gang gezet wordt en dat dit op locatie van PuntP kan. Aangezien hij reeds zelf een gedragsverandering heeft bewerkstelligd en zijn alcoholgebruik heeft gestaakt, is een leefstijltraining van 4 gesprekken voldoende om patiënt meer inzicht te geven in de oorzaak van zijn alcoholgebruik waardoor hij er beter mee om kan gaan en terugval voorkomen kan worden.

De patiënt is inmiddels weer een stuk actiever en begint langzaam zijn werk te hervatten. Tevens heeft patiënt meer zicht op zijn denkgewoontes en kan constructiever nadenken over zijn situatie. De herbelevingen zijn zoals verwacht een stuk minder. De behandeling word afgesloten en de huisarts is geïnformeerd.

Resultaat van interventie van multidisciplinair team

Behandeling in multidisciplinair team met een combinatie van therapie mogelijkheden was nodig voor een goed therapieresultaat voor de meervoudige problematiek van depressie, PTSS en alcoholmisbruik, ter ondersteuning van de cognitieve gedragstherapie. De expertise van multidisciplinaire behandeling in combinatie met cognitieve gedragstherapie bij complexe psychiatrische beelden is een specialisme van PuntP.

Mocht u willen overleggen over een casus dan kunt u contact opnemen met aanmeldenpuntp@arkin.nl of telefoon 020 590 55 55..

Terug naar top

Zorgkaart Nederland

Sitemap